方剂学 第三章 泻下剂
【概念】：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证方剂，统称为泻下剂。
【适应范围】：为有形实邪内结而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积之脘腹胀满、腹痛拒按、大便秘结或泻利、苔厚、脉沉实等属里实证者，均可用。
【配伍规律】：热结者，当寒下；寒结者，当温下；燥结者，当润下；水结者，当逐水；里实而兼见正气不足者，当攻补兼施。
【分类】:寒下剂、温下剂、润下剂、逐水剂、攻补兼施剂。
【注意事项】：
a.药力多迅猛，易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂；
b.服药期间忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气；
c.表证未解，里未成实者，不宜使用
d.年老体虚、孕、产妇或月经期，病后伤津，以及亡血者，均应慎用或禁用。
第一节 寒下剂
大承气汤☆《伤寒论》
大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶；
去硝名曰小承气，调胃承气硝黄草。
【真题】[2010.49]
【原文】
*阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
*阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
【组成】大黄枳实 厚朴芒硝。
【用法】水煎服，先煎厚朴、枳实，后下大黄，溶服芒硝。
【功效】→峻下热结。
【主治】→阳明腑实证；热结旁流证；里实热证而见热厥、痉病、发狂者。
【临床表现】
a.大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。
b.下利清水，气臭秽，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
c.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。
【方解】
*君：大黄—攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞；
厚朴—行气消胀除满。
*臣：芒硝—泻热通便，润燥软坚；
枳实—下气开痞散结。
*若兼气虚→+人参→补气，以防泻下气脱；
*兼阴津不足者→+玄参、生地→滋阴润燥。
【注意事项】
*原方煎药时，先煮枳实、厚朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝，是因大黄煎煮过久，减缓泻下之力。
*本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。
*本方泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，峻下热结之最佳配伍。
【附方】
*小承气汤→去硝名为小承气{轻下热结}[阳明腑实轻证]。
*调胃承气汤→调胃承气硝黄草{缓下热结}[胃肠燥热证]。
【辨证思路】阳明热盛+伤津+大便燥结。
【注】
*大黄后下→取其泻下之功。
*热厥→寒因寒用。
*热结旁流→通因通用。
*“釜底抽薪”、“急下存阴”。
*大承气汤：厚朴：大黄＝2：1。
*大黄：泻下攻积；清热泻火；凉血解毒；逐瘀通经；利湿退黄；止血[炭]。
大陷胸汤☆《伤寒论》
大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强；
擅疗热实结胸证，泻热逐水效专长。
【原文】
*太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。
【组成】大黄 芒硝 甘遂。
【用法】水煎，溶芒硝，冲服甘遂末。
【功效】→泻热逐水。
【主治】→水热互结之结胸证。
【临床表现】
*心下疼痛，拒按，或心下至少腹硬满疼痛而手不可近，大便秘结，日晡潮热，短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。
【方解】
*君：甘遂—泻热散结，峻下泻水逐饮。
*臣：大黄—荡涤胸腹邪热。
芒硝—泻热通滞，润燥软坚。
【注意事项】
*煎药时，应先煎大黄，减其攻伐之力，体现“治上者制宜缓”。
*本方药力峻猛，应中病即止，以防过剂伤正；
*素体虚弱者慎用本方。
【配伍特点】
*本方寒下药与峻下逐水药并用，力大势猛，功专效宏，使水饮邪热从二便分利而去，为泻热逐水之峻剂。
【辨证思路】水+热+结胸。
【交叉→中药】
*甘遂[yd]：泻水逐饮；消肿散结。
大黄牡丹汤☆《金匮要略》
金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄；
肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。
【真题】[2009.54；2012.48]
【原文】
*肠痈者，[右→阑尾的位置]少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。
【组成】大黄 桃仁丹皮 冬瓜仁 芒硝。
【用法】水煎服，顿服。
【功效】→泻热破瘀，散结消肿。
【主治】→肠痈初起，湿热瘀滞证。
【临床表现】
*右下腹疼痛拒按，或右足屈伸痛甚，甚则局部肿痞，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
【方解】
*君：大黄—泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀毒；
桃仁—破瘀泻热。
*臣：芒硝—泻热导滞，软坚散结；
丹皮—清热凉血，活血化瘀。
*佐使：冬瓜仁—清肠利湿，排脓散结。
【加减应用】
*热毒较甚者→+蒲公英、金银花、败酱草→加强清热解毒之功；
*血瘀较重者→+赤芍、乳香、没药→活血祛瘀。
【注意事项】
*肠痈溃后以及老人、孕妇、产后，均应忌用。
【配伍特点】
*清利、破瘀、泻下合于一方，以通为用，使湿热瘀毒从肠道而去。
【辨证思路】湿+热+瘀+结。
【交叉→中药】
*牡丹皮：清热凉血；活血化瘀。
第二节 温下剂
大黄附子汤☆《金匮要略》
大黄附子金匮方，散寒通便止痛良；
细辛三味同煎服，功去温下妙非常。
【真题】[2008.160]
【原文】
*胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
【组成】大黄 附子细辛。
【功效】→温里散寒，通便止痛。
【主治】→寒积里实证。
【临床表现】
*腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。
*寒凉泻下与辛热助阳并用，乃温下剂之基本配伍。
【注】
大黄：“去性存用”。
【辨证思路】肾阳虚+大便不通。
*细辛：解表散寒；祛风止痛；通[鼻]窍；温肺化饮；通关开窍醒神。
*附子[先][yd]：回阳救逆；补火助阳[元阳]；散寒止痛。
温脾汤☆《备急千金要方》
温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄；
寒热并用治寒积，脐腹绞结痛非常。
【真题】[2008.48/160；2010.43；2011.48/55；2012.154；2014.49；2016.100]
【原文】
*《备急千金要方》：治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。
【组成】当归 干姜 附子人参 大黄 甘草 芒硝。
【用法】水煎服，后下大黄。
【功效】→攻下冷积，温补脾阳。
【主治】→阳虚冷积证。
【临床表现】
*便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【方解】
*君：附子—温脾阳，散寒凝；
大黄—荡涤泻下而除积滞，去性存用。
*臣：芒硝—泻下攻积；
干姜—温中助阳。
*佐使：人参、甘草—补益脾气，阳虚先益气；
当归—养血润燥；
甘草—调药和中。
*腹中胀痛→+木香、厚朴→行气止痛；
*腹中冷痛→+肉桂、吴茱萸→增强温中祛寒。
【注意事项】
*热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。
【配伍特点】
*温通、泻下、补益三法兼备→攻下不伤正，温下相成。
【辨证思路】脾阳虚+大便不通。
【交叉→中药】
*木香：行气止痛；健脾消食。
*厚朴：燥湿消痰；下气除满。
*肉桂：补火助阳；散寒止痛；温经通脉；引火归原。
*吴茱萸：散寒止痛；降逆止呕；助阳止泻。
第三节 逐水剂
十枣汤☆《伤寒论》
十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花，
悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。
【真题】[2007.137；2009.160；2011.46]
【原文】
*太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人纷纷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
【组成】甘遂 芫花 大戟。
【用法】
*三药研细末，或装入胶囊，每次服0.5到1g，每日一次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服，得快下利后，糜粥自养。
【功效】→攻逐水饮。
【主治】→悬饮；水肿。
【临床表现】
a.咳唾胸胁隐痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背彻痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦。
b.实水，一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利，脉沉实。
【方解】
*君：甘遂—善行经隧之水湿；
大戟—善泻脏腑之水邪；
芫花—善消胸胁伏饮痰癖。
*佐使：大枣—①缓和诸药毒性；②益气护胃，减少药后反应；②培土制水，邪正兼顾。
【注意事项】
*本方服法乃“三药”为末，枣汤送服；“平旦”空腹服之；从小剂量始，据证递加；“得快下利后”，停后服，“糜粥自养”。
*因其逐水之力峻猛，只宜暂用，不可久服；孕妇忌服。
【附方】
*控涎丹→甘遂+大戟+白芥子{祛痰逐饮}[痰伏胸膈证]。
【配伍特点】
*本方峻下逐水之中，寓甘缓补中之法，正邪相顾，以峻泻攻逐为主。
【辨证思路】水饮在胁下[甚][背原文]。
【注】
*不可用于皮水，因本剂攻里不达外。
*不可与甘草共服。
【交叉→中药】
*芫花[善泻胸胁水湿]：泻水逐饮；[外用]杀虫疗疮。
*甘遂[善泻经隧水湿]：泻水逐饮；消肿散结。→甘遂畏大枣。
*大戟[善泻脏腑水湿]：泻水逐饮；消肿散结。
*白芥子→温肺豁痰利气，散结通络止痛[常外用]。
舟车丸☆《丹溪心法》
舟车牵牛及大黄，遂戟芫花槟木香；
青皮橘皮轻粉入，水热气滞力能当。
【组成】甘遂 大戟 芫花 黑丑[牵牛子]大黄 青皮 陈皮木香 槟榔 轻粉。
【功效】→行气逐水。
【主治】→水热内壅，气机阻滞。
【临床表现】
*水肿，水胀，口渴，气粗，腹坚，二便不通，脉沉数有力。
【方解】
*君：牵牛子—二便不利首选。
*臣：大黄—通腑；
甘遂、大戟、芫花—逐水。
*佐使：青皮、橘皮、木香—理气；
轻粉、槟榔—逐水通便。
【辨证思路】水+热+腑实。
【注】
*主疗燥实阳水证→阳水与腑实共见。
【交叉→中药】
*牵牛子：泻下通便，消痰涤饮；杀虫攻积。
*轻粉：[外]杀虫，攻毒，敛疮；[内]祛痰消积，逐水通便。
第四节 润下剂
麻子仁丸☆[脾约丸]《伤寒论》
麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘；
胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。
【真题】[2007.42；2008.46；2010.43；2012.157；2016.52]
【原文】
*趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
【组成】麻子仁芍药 杏仁 枳实大黄 厚朴。
【用法】药研为末，炼蜜为丸每次9g，每日1-2次，温开水送服，亦可做汤剂，水煎服。
【功效】→润肠泄热，行气通便。
【主治】→胃肠燥热，脾约便秘证。
【临床表现】
*大便干结，小便频数，脘腹胀痛，
舌红苔黄，脉数。
【方解】
*君：麻子仁—润肠通便。
*臣：大黄—泻热通便；
杏仁—肃降肺气而润肠；
白芍—养阴和里缓急。
*佐使：枳实、厚朴—行气破结消滞；
蜂蜜—润燥滑肠，调和诸药。
【配伍特点】
*泻下与润肠并举，泻而不峻，下不伤正。
【注意事项】
*服用时从小剂量逐渐增加，以取效为度，不宜常服。
*本方含有攻下破滞之品，故孕妇、年老及血虚津亏便秘者，仍应慎用。
【辨证要点】大便秘结，小便频数。
【辨证思路】热+燥+便秘。
【交叉→中药】
*芍药：养血调经，敛阴止汗；柔肝止痛；平抑肝阳。
*苦杏仁[xd]：降气止咳平喘；润肠通便。
济川煎☆《景岳全书》
济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从；
肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。
【真题】[2008.46/160；2010.43；2012.155；2016.52]
【原文】
*便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。
【组成】当归 牛膝 肉苁蓉泽泻 升麻 枳壳。
【用法】水煎服。
【功效】→温肾益精，润肠通便。
【主治】→肾虚便秘。
【临床表现】
*大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉弦。
【方解】
*君：肉苁蓉—温补肾精，暖腰润肠。
*臣：当归—养血和血，润肠通便；
牛膝—补肾壮腰，善行于下。
*佐使：枳壳—宽肠下气助通便；泽泻—性降，渗利泄浊；
升麻—升举清阳，使清升浊降以助通便。
【加减应用】
*气虚→+人参；
*有火→+黄芩；
*肾虚→+熟地；
*虚甚者→-枳壳。
【注意事项】
*热邪津伤及阴虚者忌用。
【配伍特点】
*寓“润下”与“温补”之中→“寓通于补之中，寄升清于降浊之内”。
【辨证思路】肾阳虚+精亏+便秘。
【交叉→中药】
*当归：补血活血；调经止痛；润肠通便。
*牛膝：逐瘀通经；补肝肾；强筋骨；利尿通淋；引血下行；[清热解毒]。
*肉苁蓉：补肾阳；益精血；润肠通便。
第五节 攻补兼施剂
黄龙汤☆《伤寒六书》
黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜；
阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。
【真题】[2008.46；2009.45；2010.43；2016.52]
【原文】
*治患心下硬痛，下利纯清水，谵语，发渴，身热。庸医不识此证，但见下利便呼为漏底伤寒，而用热药止之，就如抱薪救火，误人死者多矣。殊不知此因热邪传里，胃中燥屎结实，此利非内寒而利，乃曰逐自饮汤药而利也，直急下之，名曰结热利证；身有热者，宜用此汤。
【组成】枳实大黄 芒硝 厚朴 甘草 人参 当归 生姜 大枣 桔梗。
【用法】水煎服,其余药煎后再入桔梗煎一沸，热服为度。
【功效】→泻下热结，益气养血。
【主治】→阳明腑实，气血不足证[结热利证]。
【临床表现】
*心下硬痛，下利清水，色纯青，或大便秘结，身热口渴，腹痛拒按，神昏谵语，神倦少气，舌苔焦黄，脉虚。
【方解】
*君：大黄—泻热通便，荡涤积滞。
*臣：芒硝—润燥软坚。
*佐使：枳实、厚朴—行气导滞；
人参、当归—益气养血，扶正祛邪，使攻下而不伤正；
桔梗—开宣肺气而通肠腑，寓“欲降先升”之妙；
生姜、大枣、甘草—和中益胃。
【加减应用】
*老年气血虚者→-芒硝→减缓泻下之力；或增加参、归用量→加强补虚扶正。
【注意事项】
*本方虽为攻补兼施之剂，但攻下之力较强，使用时要辩证准确，注意气血虚衰的程度，合理选用补益药物。
【配伍特点】
*攻下热结+益气养血→祛邪不伤正，扶正不碍邪。
【辨证思路】气虚+血虚+热+便秘。
【注】
*含大承气汤。
【交叉→中药】
*大黄：泻下攻积；清热泻火；凉血解毒；逐瘀通经；利湿退黄。
*芒硝：泻下通便；润燥软坚；[外用]清火消肿。
*人参：大补元气；复脉固脱；补脾益肺；生津养血；安神益智；[补肺气；益肾气；助肾阳]。
*当归：补血活血；调经止痛；润肠通便。
新加黄龙汤☆《温病条辨》
新加黄龙硝黄草，麦地玄海参归姜；
滋阴泄热补气血，正虚便秘此方良。
【真题】[2010.49；2013.155]
【组成】生地甘草 人参 大黄 芒硝玄参 麦冬 当归 海参 姜汁。
【用法】
*以水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，侯一二时不便，再如前法服一杯；侯二十四刻不便，再服第三杯。如服一杯即得便，止后服。酌服益胃汤一剂。
【功效】→泄热通便，滋阴益气。
【主治】→热结里实，气阴不足证。
【临床表现】
*大便秘结，腹中胀满而硬，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。
【方解】
*君：芒硝、大黄—泄热通便，软坚润燥。
*臣：人参、玄参、海参、当归、生地、麦冬—补气益血，养阴增液。
*佐使：姜汁—振胃气防呕。
【辨证思路】气虚+阴虚[倾向于阴液不足]+热+便。
*从这里便可以看出两个黄龙汤最大的区别在于血虚还是阴虚，所以只要辨别出血虚和阴虚的症状即可。
【注】
*新加黄龙汤=黄龙汤-枳朴桔+麦地玄海。
*本方中所含“三参”→人参、玄参、海参。
【交叉→方剂→益胃汤】
益胃汤☆[新]《温病条辨》
温病条辨益胃汤，
沙参麦地合成方；
玉竹冰糖同煎服，
温病须虑把津伤。
功用：养阴益胃。
主治：阳明温病，胃阴损伤证。
*阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。
增液承气汤☆《温病条辨》
增液承气用黄硝，玄参麦地五药挑；
热结阴亏大便秘，增水行舟此方宜。
【组成】玄参 麦冬 生地大黄 芒硝。
【功效】→滋阴增液，泄热通便。
【主治】→阳明温病，热结阴亏证。
【临床表现】
*大便秘结，口干唇燥，舌苔薄黄而干，脉细数。
【配伍特点】
*攻补兼施→“增水行舟”。
【辨证思路】阴虚津燥+热+便秘。
【交叉→中药】
*麦冬：养阴润肺；益胃生津；清心除烦。
●内容说明：编辑/青橘校园，审阅/青橘君
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